Unidad de Oncología Ginecológica
¿Cuál es nuestro objetivo en la Unidad de Oncología Ginecológica?
El cáncer es la segunda causa de muerte en mujeres después de las enfermedades cardíacas, y la primera en edades comprendidas entre 20 y 50 años. De todos los tumores, los ginecológicos y de la mama suponen la primera causa de muerte por cáncer, siendo el de mama el de mayor incidencia.
La unidad de Ginecología Oncológica está creada para ofrecer un tratamiento integral y multidisciplinar de patologías malignas o premalignas del aparato genital femenino. Nuestro objetivo es obtener los mejores resultados, asesorando a las pacientes que sufren este tipo de tumores, en las etapas de diagnóstico y tratamiento y en el seguimiento posterior.
Para ello contamos con un equipo multidisciplinar integrado por Ginecólogos, Oncólogos, Radiólogos, Anatomopatólogos y Cirujanos generales, así como otros especialistas del Hospital que colaboran en el seguimiento de estas pacientes.
Dicho equipo está encabezado por el Dr. Manuel García de Lomas, ginecólogo oncólogo con una amplia experiencia en este tipo de patología y especialmente entrenado en el abordaje quirúrgico, tanto laparotómico como laparoscópico.
Prevención y diagnóstico precoz del cáncer ginecológico
Los objetivos primordiales de toda Unidad de Oncología son la prevención y el diagnóstico precoz del cáncer.
Prevención es la actuación encaminada a reducir la probabilidad de aparición de cáncer, mediante cambios en factores de riesgo que favorezcan su desarrollo o detectando lesiones precancerosas.
Diagnóstico precoz supone el diagnóstico en fases tempranas de patologías oncológicas, cuando aún no exista sintomatología o ésta sea mínima. Esto nos permite realizar tratamientos más conservadores e incluso evitar intervenciones quirúrgicas de gran envergadura y mejorar el pronóstico de la enfermedad.
En Ginecología, el cáncer puede desarrollarse en cualquier zona de los órganos reproductores de la mujer y, por orden de frecuencia, tenemos los de cuerpo uterino, especialmente endometrio, ovarios y trompas, cuello uterino, vulva y vagina.
Cada tipo de cáncer ginecológico es diferente, manifestándose con distintos signos y síntomas.
Todas las mujeres tienen riesgo de contraer estos tipos de cáncer.
Los factores de riesgo más importantes son los antecedentes familiares, el tabaco, las enfermedades de transmisión sexual, la obesidad, etc.
Por todo ello, una revisión ginecológica anual permite, en la mayoría de las ocasiones, detectar lesiones o población de riesgo sobre las que podremos actuar con prontitud. Actualmente sólo existen programas de prevención precoz para el cáncer de cérvix mediante citologías periódicas y para el cáncer de mama mediante pruebas de imagen.
El cáncer de endometrio y el de vulva pueden ser diagnosticados en fases tempranas si se realizan las revisiones periódicas convenientes.
UNIDAD ONCOLÓGICA
Cáncer de utero
Puede ser de Cuerpo o de Cuello uterino
Los cánceres de cuerpo uterino pueden originarse en las paredes uterinas y, principalmente, en la cavidad interna del útero.
Se les denomina adenocarcinomas de endometrio y son los más frecuentes de todo el aparato genital femenino.
Los adenocarcinomas de endometrio tienen reconocidos factores de riesgo, como son la obesidad, la diabetes, la hipertensión arterial y factores genéticos.
Diagnóstico
Para su diagnóstico debemos valorar el grosor endometrial mediante una ecografía endovaginal.
Debemos realizar una biopsia para obtener una muestra de tejido endometrial, introduciendo una fina cánula a través del cuello del útero, o bien realizaremos una histeróscopia, prueba que consiste en la introducción de una óptica a través del cuello del útero, para la visualización directa de la cavidad endometrial y así poder realizar una toma de biopsia dirigida.
En ocasiones, se puede diagnosticar a través de una revisión ginecológica en fases muy precoces, al hallar en el examen signos ecográficos de sospecha.
Se debe consultar rápidamente ante cualquier hemorragia vaginal irregular intermenstrual persistente, en todas las mujeres de edades cercanas a la cuarta década de la vida y, especialmente, ante cualquier sangrado que se produzca después de la menopausia, ya que es el síntoma más frecuente con el que se manifiesta dicha enfermedad.
Estos tumores son raros antes de los 40 años.
Es importante saber que en menos de un 10% de los casos en los que la mujer presenta síntomas como los anteriormente expuestos, se confirmará un cáncer endometrial.
Para estos tumores, la cirugía es el tratamiento de elección en etapas iniciales, que además nos permite estadiar perfectamente la enfermedad y valorar la necesidad de tratamientos adyuvantes para eliminar cualquier célula cancerosa o resto de tumor que haya quedado.
Estos tratamientos consistirían en radioterapia y/o quimioterapia.
En ocasiones, si el diagnóstico del tumor ha sido en estadios muy avanzados, se recurre a estos tratamientos como primera opción.
En la cirugía para el tratamiento del cáncer de endometrio, será necesario la extirpación del útero y los ovarios y, dependiendo del estadio y tipo histológico de tumor, la extirpación de ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos. Se realiza preferentemente por vía laparoscópica.
Para otros tipos histológicos o para los tumores de cuerpo uterino existen protocolos específicos de los cuales les informaríamos adecuadamente en caso necesario.
UNIDAD ONCOLÓGICA
Cáncer de cuello uterino
¿Qué es el cáncer de cuello uterino?
El cáncer de cuello uterino o cérvix es aquel que se desarrolla en las células del cuello del útero, siendo ésta, la porción inferior del útero, situada dentro de la vagina.
Es el segundo cáncer más frecuente en mujeres después del de mama a nivel mundial y el quinto de todos los cánceres. Pero hay grandes diferencias entre los países más y menos desarrollados. En los países desarrollados, como España, su frecuencia ha disminuido drásticamente en las últimas décadas y ocupa el noveno lugar. Esto ha sido gracias a las campañas de cribado mediante citologías periódicas, implantadas en estos países. Antes de las campañas de cribado, la incidencia era similar en todos los países.
La edad media de diagnóstico es de 48 años, aunque aproximadamente el 47% de las mujeres con carcinoma invasivo de cérvix se diagnostica antes de los 35 años. Solo el 10% de los diagnósticos se hacen en mujeres mayores de 65 años.
En nuestro medio, los diagnósticos se suelen realizar tras una citología, cuando la paciente aún no presenta ningún tipo de síntomas. Suele presentar pocos síntomas en los estados iniciales, si acaso flujo maloliente, sangrado escaso irregular espontáneo y/o sangrado durante las relaciones sexuales.
En estadios avanzados pueden aparecer síntomas derivados de la infiltración de otros órganos vecinos, como sangrado en la orina, sangrado en las heces, dolor pélvico, inflamación de miembros inferiores, etc.
Para su diagnóstico definitivo, siempre se debe obtener una muestra de tejido con una biopsia dirigida. Para ello se realiza una prueba llamada colposcopia, que nos permite evaluar de mejor manera el cuello del útero.
En algunos casos será preciso realizar una pequeña intervención, conocida como conización, para determinar el grado de invasión tumoral.
Conización
La conización se puede realizar con bisturí frio o con asa de diatermia. Consiste en extirpar la zona superficial del cuello del útero y canal endocervical.
Dicha intervención requiere, como mínimo, cirugía en quirófano ambulatorio para administrar anestesia general o loco-regional y estancia en Unidad de Cirugía Ambulatoria.
En ocasiones, si sospechamos que el tumor está muy avanzado, habrá que realizar otras pruebas de imagen, para evaluar el grado de invasión del tumor.
El pronóstico y el tipo de tratamiento va a depender del grado de invasión del tumor, de su tamaño, de la edad de la paciente y de sus deseos de tener hijos en un futuro.
En caso de ser un diagnóstico muy temprano y en un estadio muy poco avanzado, es posible que sólo tengamos que hacer una conización o una histerectomía simple (extirpación del útero pero no de los ovarios). Esto sólo se planteará en casos muy seleccionados, donde el tumor se ha quedado confinado al cuello uterino.
El tratamiento del cáncer cervical más avanzado tendrá varias posibilidades según características de la mujer y del tumor.
Intervención con indicaciones muy limitadas. Consiste en la extirpación del cuello del útero, conservando el cuerpo, con el fin de preservar la fertilidad de la paciente. Importante reseñar que estas mujeres tendrán que asumir mayores riesgos en futuros embarazos, sobre todo, aumento de posibilidades de prematuridad. Sólo se podría plantear en pacientes con tumores de cuello infiltrantes menores de 2,5 cm y en estadios iniciales, cuya extensión no abarque al cuerpo uterino, y sin evidencias de afectación ganglionar o metástasis.
Consiste en la resección del útero y parte de los tejidos circundantes, la parte superior de la vagina y los ganglios linfáticos pélvicos. Actualmente la vía de elección es la laparoscópica.
Frecuentemente usada como complemento de la cirugía aunque también es posible que sea la primera opción de tratamiento en tumores avanzados, normalmente asociado a quimioterapia.
Incidencia del cancer de cuello uterino
El cáncer de cuello uterino, afortunadamente, ha bajado su incidencia gracias a las campañas de diagnóstico precoz establecidas desde hace años con las citologías periódicas y al conocimiento de la implicación del virus del papiloma humano (VPH) en su desarrollo. Ello ha permitido el desarrollo de protocolos que contemplan el asesoramiento, diagnóstico, tratamiento y seguimiento especializado de estas pacientes con lesiones precursoras del cáncer de cérvix. Además, disponemos de vacunas y medidas que nos brindan una prevención del cáncer de cuello uterino o cérvix.
Actualmente, la historia natural del cáncer de cuello uterino es bien conocida e inicialmente se produce por un cambio de maduración de las células del cuello del útero que se vuelven anormales. A esta anormalidad es a lo que llamamos DISPLASIA o CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia).
Displasia
La displasia no es un cáncer estrictamente hablando, pero se trata de una neoplasia intraepitelial (cáncer no invasor) y, por tanto, lesión precursora del cáncer invasor. Habitualmente suelen pasar muchos años desde que aparece la displasia hasta que se produce el cáncer y la mayoría de displasias suelen ser leves (CIN de bajo grado), tienden a repararse solas. Estas lesiones son asintomáticas y, actualmente, tenemos una prueba de elección para su diagnóstico que es la CITOLOGÍA. Su realización periódica en mujeres que hayan tenido relaciones sexuales permite el cribado de esta enfermedad y su diagnóstico precoz.
Según recientes investigaciones, la transmisión sexual del VPH (virus del papiloma humano), es esencial para desarrollar la enfermedad ya que esta infección es detectada en mas del 99,7% de los casos. Existen una serie de factores de riesgo que favorecen su aparición como son:
- Inicio precoz de relaciones sexuales.
- Número elevado de parejas sexuales.
- Patologías inmunosupresoras.
- Tabaquismo.
UNIDAD ONCOLÓGICA
Cáncer de ovario
Es el cáncer de aparato genital femenino que suele detectarse más tardíamente. Realmente no tiene un diagnóstico precoz pues, en fases iniciales, es prácticamente asintomático. Ocasionalmente, se puede detectar en una revisión ginecológica, sin haber dado síntomas.
Los síntomas más frecuentes son distensión abdominal, dolor abdominal fuerte y progresivo que no cede con analgésicos habituales, hidronefrosis, estreñimiento, sensación de saciedad precoz ,pero generalmente cuando aparecen, se trata de tumores avanzados.
Quistes del cáncer de ovario
No todos los quistes que encontremos en los ovarios serán malignos, es más, la mayoría serán benignos.
Los ovarios en la edad fértil de la mujer, tienen un funcionamiento cíclico para producir ovulaciones con crecimiento de folículos que, a veces, no detienen su crecimiento y generan lo que se denominan “quistes funcionales”. Estos son los quistes más frecuentes en mujeres en edad fértil y van a desaparecer espontáneamente.
Por otro lado, no todos los quistes que requieran ser extirpados, serán patologías malignas. La mayoría de quistes no funcionales hallados en mujeres jóvenes se van a tratar de quistes benignos (teratomas, endometriomas, cistoadenomas).
Si detectamos masas o quistes grandes y sospechosos, precisarán un estudio completo para descartar malignidad. Para sospechar malignidad debemos basarnos en una serie de factores como son: edad de la paciente, tamaño y características ecográficas del quiste, marcadores tumorales, antecedentes personales y familiares, etc.
Los marcadores tumorales son determinaciones sanguíneas de sustancias bioquímicas que sabemos que el cuerpo produce como respuesta a determinados tumores. Para el cáncer de ovario son útiles el Ca125 y HE4. Es importante saber que son poco sensibles y específicos, es decir, que existen muchas patologías benignas que también lo van a producir, y que no todos los tumores malignos de ovarios los elevan, sobre todo en fases precoces.
En el caso de que se trate de un tumor maligno, dichos marcadores nos van a orientar en el diagnóstico y, sobre todo, para ver la respuesta del tumor al tratamiento posterior y para vigilar posibles recaídas.
Recientemente se están utilizando algoritmos para calcular el riesgo de malignidad ovárica ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) y el RMI (Risk of Malignancy Index).
Estos permiten clasificar a las pacientes en la categoría de alto o bajo riesgo de padecer cáncer de ovario. Son cálculos matemáticos que utiliza los valores séricos de CA-125 y HE4 (U/ml), los hallazgos ecográficos, la edad de la mujer y el estatus menstrual (pre/postmenopausico). Se utilizan diferentes puntos de corte para establecer un alto riesgo de hallar un cáncer epitelial de ovario.
Ante un quiste con sospecha de malignidad y de dimensiones fácilmente abordables, lo habitual, es realizar cirugía laparoscópica y resecar el quiste, e incluso el ovario completo, para analizarlo y actuar en consecuencia. Este análisis suele realizarse de forma “intraoperatoria”. Es decir, se analiza durante la intervención para evitar posteriores cirugías aunque sabemos que la fiabilidad de esta prueba es de un 90% y que el análisis ulterior puede modificar el diagnóstico en un pequeño porcentaje de casos.
En caso de confirmarse la malignidad en el estudio anatomopatológico, se debe proceder a realizar una cirugía radical, vía laparoscópica si el tumor no está muy extendido, que conllevaría resecar ovarios, trompas, útero, la capa de grasa de recubre los intestinos (omento), apéndice en muchas ocasiones, los ganglios pélvicos y para aórticos, y toma de biopsias de cualquier zona sospechosa de diseminación tumoral.
En la mayoría de los casos será necesario complementar el tratamiento quirúrgico con quimioterapia para evitar recurrencias y aumentar la supervivencia o eliminar focos residuales de tumor que hayan podido ser inextirpables durante la cirugía primaria.
Sólo se podría plantear una cirugía conservadora en pacientes jóvenes con deseos genésicos y tumores de bajo grado de malignidad (Tumores epiteliales Border-Line o tumores germinales), limitados a ovarios o tumores malignos, pero que están limitados a un solo ovario y no exista la posibilidad de que hayan salido células al exterior del tumor.
En algunas ocasiones, la enfermedad está muy extendida y no es posible la cirugía protocolizada, realizando solo tomas de muestras para conocer el tipo histológico y su agresividad. Esas pacientes recibirán primero quimioterapia para que, en un segundo tiempo, podamos completar la cirugía.
UNIDAD ONCOLÓGICA
Cáncer de vulva
El cáncer de vulva es muy poco frecuente y representa el 1% de todos los tumores malignos en la mujer y el 8% de los cánceres ginecológicos. En los últimos años se viene observando un aumento de su frecuencia que probablemente se debe al progresivo aumento de esperanza de vida de la mujer en la actualidad, ya que son tumores más frecuentes en mujeres de edades avanzadas.
Por otro lado, se ha visto un aumento de incidencia en mujeres jóvenes y esto está relacionado con la asociación etiológica de las infecciones por el virus del papiloma humano.
En la mayoría de cánceres de vulva se aprecian antecedentes de enfermedades dermatológicas conocidas como “Distrofias o Trastornos epiteliales no neoplásicos de la piel vulvar”. Bajo esta denominación encontramos un conjunto de lesiones vulvares de etiología desconocida, caracterizadas por su coloración blanquecina, de sintomatología pruriginosa y de evolución crónica. La más frecuente es el tipo liquen esclerosos, por lo que es muy importante indicarle a esas mujeres que requieren revisiones periódicas.
El prurito resistente a tratamiento, es el síntoma más frecuente del cáncer de vulva, aunque la mayoría de picores en la vulva no se tratan de lesiones cancerosas.
Clínicamente suelen aparecer como lesiones ulceradas o vegetantes sangrantes en cualquier zona de la vulva aunque con preferencia asientan en los labios mayores.
El rango de tratamientos ofrecidos a estas mujeres incluye quimioterapia, radioterapia y muchos tipos de abordajes quirúrgicos. Actualmente, en los estadios iniciales puede ser suficiente la escisión amplia de la lesión, aunque dependiendo de la localización del tumor puede ser necesaria la realización de una vulvectomía parcial y detección de ganglio centinela.
Si el ganglio centinela es positivo, ya será necesaria la extirpación de ganglios linfáticos inguinales. Las cirugías más radicales que conllevan una gran morbimortalidad sólo serán necesarias para estadios muy avanzados.
UNIDAD ONCOLÓGICA
Cáncer de vagina
El cáncer de vagina también es un tumor muy poco frecuente. Está muy relacionado con la infección del virus del papiloma humano u otros factores de riesgo como radiaciones o toma de dietilestilbestrol por la madre durante la gestación.
Suelen localizarse con más frecuencia en el tercio superior de la vagina, en su cara posterior, siendo difícil de palpar por la propia mujer y, en ocasiones, se pueden encontrar en mujeres asintomáticas que acuden a una revisión ginecológica rutinaria.
El síntoma primordial es el sangrado. Aunque no todos los sangrados son síntomas de un cáncer, en el cáncer de vagina suelen aparecer sangrados con la relaciones sexuales que presentan un empeoramiento progresivo. También se pueden manifestar por una secreción maloliente, dolor en la relaciones, cistitis de repetición, hematuria, etc.
En los estadios iniciales existen varias opciones de tratamiento: cirugía, resección con asa de diatermia y vaporización con láser. En estadios avanzado el tratamiento de elección será la radioterapia.